▼本文作者▼

提起深靜脈血栓可能大家不太了解，但是靜脈曲張大家一定不陌生，靜脈曲張的患者可以導(dǎo)致下肢深靜脈血栓。

下肢深靜脈血栓一旦發(fā)生的話患者主要的臨床表現(xiàn)就是下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張。下面就帶大家具體了解一下什么是深靜脈血栓。

什么是深靜脈血栓？

深靜脈血栓（DVT）：是指在某些情況下，血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，并阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙而引起的臨床癥狀，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PTE）。

此病可后遺下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等，深靜脈血栓形成的部位以下肢髂股靜脈段最多見。

深靜脈血栓形成的四大原因

1

靜脈血流滯緩

手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢。手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。

2

靜脈壁破損

（1）化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液；

（2）機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成；

（3）感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起。

3

血液高凝狀態(tài)

（1）組織和細(xì)胞的損傷—見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。

（2）藥物所致—見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用。

（3）疾病所致—見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、糖尿病、高脂血癥、妊娠和膿毒血癥等。

臨床表現(xiàn)

下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢 DVT 的三大癥狀：

輕度：下肢重垂不適，踝部輕度腫脹；

中度：皮膚色素沉著，皮下組織纖維化，患肢中度腫脹；

重度：廣泛色素沉著，疼痛腫脹明顯，淺靜脈明顯曲張，伴有濕疹和潰瘍。

特殊類型

1. 股白腫：當(dāng)血栓繼續(xù)增長、繁衍，全下肢深靜脈血栓形成。

全下肢明顯腫脹，股三角、腘窩、小腿肌層都有壓痛，伴體溫升高，脈搏加速的現(xiàn)象。

2. 股青腫：整條患肢深靜脈系處于阻塞狀態(tài)，同時還引起動脈強(qiáng)烈痙攣。

? 下肢動脈血供障礙出現(xiàn)足背動脈、脛后動脈搏動消失，進(jìn)而小腿及足背出現(xiàn)水泡，皮溫明顯降低呈青紫色。?

診斷

1. 血漿 D 二聚體測定；

2. 彩色多普勒超聲探查；

3. 靜脈造影：是 DVT 診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)"；

4. 放射性核素血管掃描檢查；

5. 螺旋 CT 靜脈造影。

預(yù)防

ERAS 建議：對于手術(shù)時間超過 30min、婦科惡性腫瘤患者、持續(xù)使用激素的患者，以及其他 DVT 中、高?；颊?，建議聯(lián)合使用基本、物理及藥物預(yù)防。

1、基本預(yù)防

1. 改善生活方式：勿使用過緊衣物避免血液瘀滯，著寬松柔軟衣物；低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物。

2. 術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙。鼓勵患者勤翻身，進(jìn)行深呼吸及咳嗽動作。

3. 早期下床活動：是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。

4. 盡量避免下肢靜脈穿刺，規(guī)范使用止血帶。

5. 指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的踝泵運(yùn)動和股四頭肌舒縮運(yùn)動。

6.戒煙：由于煙中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流。

7. 手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷。

8. 術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水。

小貼士 : 踝泵運(yùn)動

（1）平躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，莊閑和游戲將腳尖繃直下壓，至最大限度時保持 5-10s；

（2）腳尖緩緩內(nèi)勾，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時保持 5-10s；

（3）以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾做 360 度環(huán)繞，盡力保持動作幅度最大，此為一組動作，每小時練習(xí) 5min，每天 5-8 次。

2、物理預(yù)防

1. 間歇充氣加壓裝置（IPC）：是通過加壓泵裝置從遠(yuǎn)心端到近心端的有序充盈產(chǎn)生的生理性機(jī)械引流效應(yīng)加快血液流動，促進(jìn)靜脈血液和淋巴液的回流；逐級壓力治療可以改善血流淤滯，通過壓力誘導(dǎo)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活改善高凝狀態(tài)，同時壓力本身也可以改善內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂。

機(jī)械預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)較小，操作簡便，容易被患者接受。對于 DVT 中、高危的患者，如果存在藥物預(yù)防的禁忌證，則機(jī)械預(yù)防是其重要選擇；對于低危的患者，機(jī)械預(yù)防也能有效降低 DVT 的發(fā)生。

2. 醫(yī)用壓力襪（GCS）：是一種具有梯度壓力、可對腿部進(jìn)行壓迫的長襪，其設(shè)計(jì)按照嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)技術(shù)規(guī)范。采用的梯度壓力原理是在足踝處建立最高壓力，并沿腿部向心臟方向逐漸降低。

國外多篇高質(zhì)量指南推薦，有血栓風(fēng)險(xiǎn)患者在無使用禁忌情況下，白天和夜間均穿著 GCS。直至活動量不再減少或恢復(fù)至疾病前活動水平。

穿醫(yī)用彈力襪的最佳時間是在早上起床之時。

穿好后將襪子貼身撫平，不要有皺褶，易壓傷皮膚。

勤剪手腳指甲，注意在穿脫彈力襪時，不要讓鉆飾或長指甲刮傷彈力襪，在干燥的季節(jié)要預(yù)防皮膚皸裂。

每天至少一次脫下 GCS，進(jìn)行下肢皮膚清潔護(hù)理。

彈力襪需要定期清洗，洗滌劑應(yīng)用中性洗滌劑在溫水中水洗，不要擰干，用手?jǐn)D或用干毛巾吸除多余的水分，于陰涼處晾干，勿置于陽光下或人工熱源下晾曬或烘烤。

3、藥物預(yù)防

抗凝藥物是治療 DVT 的最重要的藥物。

? ?抗凝藥

l ?低分子肝素：臨床最為常用

常規(guī)預(yù)防劑量：低分子肝素 0.3-0.4ml 皮下注射 QN

l ?? 劑量普通肝素

由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。

l ?新型口服抗凝藥物

直接 Xa 因子抑制劑：利伐沙班 10-20mg，qd，口服、不受進(jìn)食影響，應(yīng)用方便

? 溶栓藥

溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。

參考文獻(xiàn)：

[ 1 ] 王祎祎，汪沙 ， 段華 .2019 年 ERAS 協(xié)會更新的"婦科腫瘤圍手術(shù)期管理指南"解讀 . 中華婦產(chǎn)科雜志 [ J ] .2019，54 ( 11 )

[ 2 ] 薄海欣 ， 葛莉欣 ， 劉霞等 . 加速康復(fù)婦科圍手術(shù)期護(hù)理中國專家共識 [ J ] . 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志 .2019，25（6）

[ 3 ] 薄海欣：北京協(xié)和醫(yī)院 2020.9 中華護(hù)理學(xué)會全國婦科護(hù)理學(xué)術(shù)交流會議

[ 4 ] 國際血管聯(lián)盟中國分部護(hù)理專業(yè)委員會 ， 中國醫(yī)師協(xié)會腔內(nèi)血管學(xué)專業(yè)委員會 . 梯度壓力襪用于靜脈血栓栓塞癥防治專家共識 [ J ] . 介入放射學(xué)雜志 ，2019，28 ( 9 ) :811-818.DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2019.09.001.

[ 5 ] 中國健康促進(jìn)基金會血栓與血管專項(xiàng)基金專家委員會 . 靜脈血栓栓塞癥機(jī)械預(yù)防中國專家共識 [ J ] . 中華醫(yī)學(xué)雜志 ，2020，100 ( 7 ) :484-492.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.07.011.

[ 6 ] 《中國血栓性疾病防治指南》專家委員會 . 中國血栓性疾病防治指南 [ J ] . 中華醫(yī)學(xué)雜志 ， 2018， 18 ( 36 ) : 2861 ? 2888. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376 ? 2491.2018.36.002.

作者介紹

陳步澤

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

婦科 副主任

簡介：碩士研究生，畢業(yè)于徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇省醫(yī)學(xué)會婦科微創(chuàng)學(xué)組委員；徐州市醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤專委會委員；徐州市抗癌協(xié)會腫瘤免疫學(xué)組常務(wù)委員；中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會委員。

圖片來源：攝圖網(wǎng)